Форма 1

 

В Совет профилактики МБОУ СОШ № __

 

Представление

на постановку на внутришкольный учет несовершеннолетнего,

находящегося в социально опасном положении

 

Ф.И.О. ребенка _______________________________________________________________

Дата рождения _________________  Класс ________________________________________

Домашний адрес ______________________________________________________________

 

Данные о родителях:

Мать _________________________________________________________________________

Место работы__________________________________________________________________

Отец _________________________________________________________________________

Место работы __________________________________________________________________

Основание постановки на внутришкольный учет:  пункт 2.4.1., 2.4.2. настоящей Инструкции ___________________________________________________________________________

(указать конкретно)

 

Информация о проделанной работе с семьей, ребенком классным руководителем, социальным педагогом (указать дату и мероприятие, результат):__________________________________________________________________________

 

Заместитель директора по воспитательной работе            ______________

 

Социальный педагог                                                             ______________

 

Классный руководитель                                                         _____________

«_____»__________20__ г.

 

Решение Совета профилактики ___________________________________________________

_______________________________________________________________________________

 

Председатель: ____________ / ________/

«____» ______________ 20____г.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Форма 2

Социально-педагогическая характеристика

обучающегося, находящегося в социально опасном положении

 

Ф.И. учащегося _________________________________________________________________

Дата рождения _________________________________________________________________

Школа №___________________        класс ________________________________________

Домашний адрес________________________________________________________________

Контактный телефон: д.т.___________________, сотовый _____________________________

Основание постановки на учет ____________________________________________________

С какого времени ребенок учится в данной  школе___________________________________

Группа здоровья, какие имеет хронические заболевания ______________________________

_______________________________________________________________________________

Положение ребенка в классе (данные социометрии), взаимоотношения с коллективом сверстников _______________________________________________________________________

Учебная деятельность (как успевает; если отстает, то по каким предметам;  отношение к учебе, оставался ли на второй год) _________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Отношение к труду, к общественно-полезной работе (как проявляет себя в различных видах труда, трудолюбив или нет, активен или пассивен, проявляет смекалку или является только исполнителем). Уважает или нет труд других людей. Какой вид труда предпочитает: учебный, общественную работу, хозяйственно-бытовой. Как относится к поручениям:___________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Взаимоотношения ребенка с учителями ___________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Взаимоотношения в семье. Имеются ли отклонения в поведении кого-нибудь из членов семьи (алкоголизм, хулиганство, судимость и т.д.)________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Особенности характера и поведения. Какие черты преобладают: инициативность, распорядительность, общительность, отзывчивость, правдивость, настойчивость, самокритичность, прямота и принципиальность, скромность, требовательность к себе и другим или исполнительность, лживость, эгоистичность, нетребовательность к себе, нескромность, тщеславие, негативизм, трусость, отсутствие самолюбия, гордости, излишняя застенчивость. Какова самооценка? Указать типичные случаи нарушения дисциплины. Имеет ли дурные привычки, наклонности (курит, пьет, принимает наркотики, с какого времени)________________________________________________________________________

С кем дружит (фамилия, имя, возраст, чем интересуется): _____________________________

_______________________________________________________________________________

Входит ли в уличную группу (каков ее характер) или связи ограничиваются классом, улицей, двором____________________________________________________________________

Организация внеучебной деятельности (участие в кружках, секциях, студиях, занимается музыкой, прочие увлечения) ______________________________________________________

Референтное лицо для ребенка в семье _____________________________________________

Референтное лицо для ребенка вне семьи ___________________________________________

Тип воспитание в семье: строгое воспитание, авторитарное подчинение ребенка взрослыми членами семьи, попустительское воспитание, мягкое воспитание, потакание желаниям ребенка, другое__________________________________________________________________

(указать что именно)

 

Заместитель директора по воспитательной работе                      __________________

Социальный педагог                                                            __________________

Классный руководитель                                                                  __________________

           «_____»__________200___г.

 

Форма 3

 

Информационная карточка несовершеннолетнего,

находящегося в социально опасном положении

 

1 . Образовательное учреждение  _________________________________________________

2. Класс ____________________________________________________________

3.Фамилия_______________Имя _________________ Отчество________________________

4. Дата рождения _______________________________________________________________

5. Место регистрации____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

6. Место фактического проживания  (почтовый адрес) ________________________________

_______________________________________________________________________________

7 Социальный статус семьи: полная, неполная, многодетная, одинокая мать, вдовец/вдова, обеспеченная, опекунская, родители в разводе, семья вынужденных переселенцев, семья беженцев, семья с родителем (ребенком) -инвалидом.

8. Сведения о родителях:

Мать: Фамилия __________________ Имя _______________ Отчество __________________

Место работы: __________________________________________________________________

Отец: Фамилия __________________ Имя _______________ Отчество __________________

Место работы: __________________________________________________________________

Опекун (попечитель): Фамилия _____________ Имя _____________ Отчество ____________

Место работы: __________________________________________________________________

9. Сведения о других членах семьи:

Ф.И.О.	Год рождения, родство	Род занятий	Примечание

 

10. Состоит на учете ____________________________________________________________

(указать орган системы профилактики безнадзорности и правонарушений н/л, причины, дата постановки)

 

11. Основания и дата постановки  на внутришкольный учет (пункт 2.4.1., 2.4.2. настоящей Инструкции) __________________________________________________________________ (указать конкретно)

12. Основания и дата снятия с внутришкольного учета (пункт 2.7. настоящей Инструкции)

_______________________________________________________________________________

(указать конкретно)

 

Заместитель директора по воспитательной работе                              __________________

 

Социальный педагог                                                                               __________________

 

Классный руководитель                                                                         __________________

«_____»__________20__  г.

 

 

 

Форма 4

Учетная карта несовершеннолетнего,

находящегося в социально опасном положении

 

Учащийся _____________________________________________________

 

Сведения, полученные из органов и учреждений системы профилактики
№ п/п	Дата поступления информации и источник	Краткое содержание информации	Принятые меры	Результат

 

Социальный педагог                                                          _________________

 

Классный руководитель                                                    _________________

 

«___»___________200   г.

 

 

 

 

 

Форма 5

 

 

У Т В Е Р Ж Д А Ю:

Директор МБОУ СОШ № ____________

«______» _________________ 20 __ год

 

Индивидуальная программа

педагогической и социально-педагогической помощи, психологического

сопровождения обучающегося, находящегося в социально опасном положении

 

 

Фамилия_______________имя___________________отчество______________

Социально- педагогическая и психологическая диагностика

Дата		Специалист			Наименование диагностики		Заключение и рекомендации		Примечание
Консультирование
Дата			Специалист			Причина обращения Характер консультации, тематика			Результат
Учебно-воспитательная деятельность
Дата	Специалист			Форма организации деятельности				Результат
Работа с семьей
Дата	Форма работы									Исполнитель
Взаимодействие с органами и учреждениями  системы профилактики
Дата	Содержание деятельности									Результат

 

Заместитель директора по воспитательной работе                                                                                _______________

 

Социальный педагог                                                                                 _______________

 

Классный руководитель                                                                            _______________

 

«___»___________20   г.

 

 

Форма 6

 

В Совет профилактики МБОУ СОШ № ____

 

Представление

на снятие с внутришкольного учета несовершеннолетнего,

находящегося в социально опасном положении

 

Фамилия ________________имя _____________отчество_________________________

год рождения _______________, класс ____________________,

состоящего на внутришкольном учете_________________________________________

(дата постановки, основание, причины)

В ходе проведения воспитательно-профилактических мероприятий:

_________________________________________________________________________

_____________________________________ с учетом мнения органов и учреждений системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних считаем необходимым снять с внутришкольного учета на основании ____________________

( указать конкретно)

 

Заместитель директора по воспитательной работе                _____________

 

Социальный педагог                                                                _____________

 

Классный руководитель                                                            _____________

 

«_____»__________20__ г.

 

 

Решение Совета профилактики:___________________________________________________

 

_______________________________________________________________________________

 

 

Председатель: ____________ / ________/

«______» ______________ 20_  г.

 

 

 

Форма 7

 

В Совет профилактики МОУ СОШ № ____

 

Представление

на постановку на внутришкольный учет семьи, находящейся в социально опасном положении

 

Мать (Ф.И.О.)____________________________________________________________________

Отец (Ф.И.О.)___________________________________________________________________

Опекун (попечитель) (Ф.И.О.)______________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________________

Адрес регистрации________________________________________________________________

Социальный статус семьи: полная, неполная, многодетная, одинокая мать, вдовец/вдова, обеспеченная, малообеспеченная, опекунская, родители в разводе, семья вынужденных переселенцев, семья беженцев, семья с родителем (ребенком)-инвалидом.

Сведения о других членах семьи

Ф.И.О.	Год рождения, родство	Род занятий	Примечания

 

Основание постановки на внутришкольный учет: (пункт 2.4.1., 2.4.2. настоящей Инструкции)

________________________________________________________________________________

(указать конкретно)

 

Информация о проделанной работе с семьей, ребенком классным руководителем, социальным педагогом (указать дату и мероприятие, результат): ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

 

Заместитель директора по воспитательной работе          __________________

 

Социальный педагог                                                           __________________

 

Классный руководитель                                                     __________________

 

«_____»__________20_  г.

 

Решение Совета профилактики: ______________________________________________________

 

__________________________________________________________________________________

 

Председатель: _________________ / ________/

 

«_____» ______________ 20______г.

 

 

 

Форма 8

 

Информационная карточка

семьи, находящейся социально опасном положении

 

 

Основания и дата постановки на внутришкольный учет ____________________________

____________________________________________________________________________

Мать _______________________________________________________________________

Место работы _______________________________________________________________

Отец_______________________________________________________________________

Место работы________________________________________________________________

Брак родителей зарегистрирован / не зарегистрирован

Опекун (попечитель)__________________________________________________

Место работы (на пенсии)____________________________________________

Сведения о других членах семьи

Ф.И.О.,	Год рождения, родство	Род занятий	Примечания

Семья фактически проживает по адресу:_________________________________

Место регистрации___________________________________________________

 

Социальный статус семьи: полная, неполная, многодетная, одинокая мать, вдовец/вдова, обеспеченная, малообеспеченная, опекунская, родители в разводе, семья вынужденных переселенцев, семья беженцев, семья с родителем (ребенком)-инвалидом

 

Жилищно-бытовые условия (на основании акта обследования)________________________

______________________________________________________________________________

 

Семья имеет:

Общий доход _______________________________________________________________

Источник дохода: зарплата, детское пособие, пособие по потере кормильца, пенсия по инвалидности (возрасту), другие доходы

Оказание различной социальной помощи и поддержки _______________________________

_______________________________________________________________________________

 

Заместитель директора по воспитательной работе                              __________________

 

Социальный педагог                                                                                          __________________

 

Классный руководитель                                                                         __________________

            

 «_____»__________20_  г.

 

 

 

Форма 9

Учетная карта семьи,

находящейся  в социально опасном положении

 

Семья _________________________________________________________

 

Сведения, полученные из органов и учреждений системы профилактики
№	Дата поступления информации и источник	Краткое содержание информации	Принятые меры	Результат

 

Заместитель директора по воспитательной работе        _________________

 

Социальный педагог                                                          _________________

 

Классный руководитель                                                    _________________

 

«___»___________20___ г.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Форма 10

 

В Совет профилактики МОУ СОШ № ____

 

Представление

на снятие с внутришкольного учета семьи, находящейся

в социально опасном положении

 

Семья _______________________________________________________________________

Мать ________________________________________________________________________

Отец ________________________________________________________________________

Опекун (попечитель)___________________________________________________________

Адрес проживания семьи_______________________________________________________

 

Дата постановки, основание ____________________________________________________

 

В ходе проведения индивидуальной профилактической работы________________________________________________________, а также с учетом мнения органов и учреждений системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних считаем необходимым  снять с внутришкольного учета на основании п. 2.7 настоящей Инструкции _________________________________________

                                                        (указать конкретно)

предлагаем семью _____________________ с  внутришкольного учета снять.

 

Заместитель директора по воспитательной работе       __________________

 

Социальный педагог                                                        __________________

 

Классный руководитель                                                 __________________

«_____»__________20___

 

Решение Совета профилактики: _________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

Председатель: ____________ / ________/

   «______» _____________ 20___г.

 

 

 

Форма Инф – 1

 

Сведения о семьях, находящихся в социально опасном положении

Ф.И.О. родителей	Место работы	Домашний адрес	Основание постановки на учет	Ф. И. детей	Дата рождения	Место учебы	Примечание
итого: семей - ______,  в них детей  дошкольного возраста ____, учащихся - _____, прочее - ______ состоят на учете КДН и ЗП ______________

 

Форма Инф – 2